Biorama - Immunologie 
 
Fallbeispiel 1: Post-Streptokokken-Glomerulonephritis  
  
Eine 17 jährige Frau besuchte ihren Hausarzt mit seit 2 Wochen vorhandenen Halsschmerzen. Bei der Inspektion wurde eine Schwellung der Tonsillen und eine Pharyngitis festgestellt. Sie hatte leichtes Fieber(37.5°). Die Diagnose Angina tonsillaris wurde gestellt. Weil in dieser Altersgruppe Mediastinalabszesse als Komplikation vorkommen können, wurde hoch dosiertes Penizillin verschrieben.

Zwei Tage später fand sich die Patientin am frühen Morgen in der Praxis ein mit über Nacht stark angeschwollenen Kniegelenken, ausgeprägter Müdigkeit, einem Ruhepuls von 120 und – trotz Penizillineinnahme- persistierendem Fieber (37.8°). Weitere Untersuchungsresultate: Blutdruck 170/110, periorbitales Ödem, Proteinurie, Hämaturie und eryzytäre Zylinder. Sie war anaemisch (Hb 10.7 g/dl), mit normalem weissen Blutbild. Der Rachenabstrich zeigte eine normale Flora, aber Antikörper gegen Streptokokken waren vorhanden: Antistreptolysin O- (ASO) Titer 1600 iU/ml (normal <300 iU/ml); Antihyaluronidasetiter 1/2048; und anti-DNase B Titer 1/1360. Die Compementfaktoren zeigten Zeichen des Verbrauchs (C3 stark erniedrigt 0.1 g/l, normal 0.8 – 1.4, C4 war im normalen Bereich). Die Kreatininclearance betrug 46 ml/min und das Serumalbumin 29 g/l, zudem bestand eine Proteinurie von 1.5 g/die. 

Diese Befunde sind typisch für eine post-Streptokokken Glomerulonephritis. Wegen möglicher Penizillin-Resistenz wurde sofort auf Erythromycin umgestellt. Nach vier Wochen waren die Komplementwerte wieder normal und die Symptome (Gelenkschwellung, Tachykardie, erhöhter Blutdruck, Proteinurie und Hämaturie) verschwunden. Die Prognose ist gut.

 Kommentar:

Grundlagen:

Beta-hämolysierende Streptokokken verursachen eine Angina tonsillaris, welche meist nach etwa zwei Wochen abklingt. Die Infektion spricht normalerweise gut an auf Penizillin, sonst kommt auch das Makrolidantibiotikum Erythromycin in Frage.

 

Komplikationen ergeben sich aus der Möglichkeit, dass dieser Streptokokkentypus das Endocard befallen kann: Die Folge wäre Rheumatisches Fieber, evtl. mit bleibenden Herzklappendefekte. In einzelnen Fällen werden die Ag-Ak-Komplexe (v.a. IgG) und Complementfaktoren (v.a. C3b)  massenhaft an der Basalmembran der Glomeruli abgelagert, was zu einer Glomerulonephritis führt. Diese beiden Komplikationen sind unter Umständen lebensbedrohlich.

Antikörper, welche gegen die Streptokken gebildet wurden, können bei entsprechend prädisponierten Personen (in Abhängigkeit der HLA-Antigene) zu einer Kreuzreaktion mit Antigenen der Synovia führen, besonders der grossen Gelenke. So entsteht eine unspezifische Gelenksentzündung mit Schwellung und Schmerz. Diese Arthritiden sind aber meist vollständig reversibel.

Im oberen Fall stand die sogenannte Immunkomplex-Glomerulonephritis im Vordergrund, sie kann selten zu einer bleibenden Hypertonie führen, bei 95% der Patienten verläuft die Krankheit aber reversibel.

 

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